Nieuwe aanmelding

*Datum aanmelding

1. Gegevens van de aanmelder

*Verwijzende dienst *Contactpersoon *e-mailadres aanmelder *Telefoon aanmelder

2. Gegevens van de aangemelde cliënt

*Naam *Voornaam *Geboortedatum *Telefoon *e-mail *officieel adres verblijfsadres (indien verschillend van officieel adres) *Type woning huur - private huurmarkt huur- sociale huisvestingsmaatschappij Woonhaven huur- sociale huisvestingsmaatschappij ABC huur- sociale huisvestingsmaatschappij De Ideale Woning huur- SVKA *Taal die de cliënt spreekt *Woont er een andere volwassene bij de cliënt in? (zoja: krijgt deze persoon ook hulpverlening? en van wie ?) *Wil deze inwonende persoon ook betrokken worden in de hulpverlening van Alert? *Gezinssituatie alleenstaand alleenstaand, met kind(eren) samenwonend samenwonend, met kind(eren) *Zijn er minderjarigen aanwezig in het gezin van de huurder?

3. Situatieschets

*Kreeg je de toestemming van je cliënt om deze aanmelding bij Alert te doen? ja neen *Dreigt er momenteel een uithuiszetting? ja neen *Is er sprake van overlast? ja neen *Is er een risico op agressie aanwezig? eerder laag eerder hoog *Op welke levensdomeinen is de zelfredzaamheid van de cliënt beperkt? (meerdere keuzes mogelijk) huisvesting financiën middelengebruik geestelijke gezondheid lichamelijke gezondheid ADL-vaardigheden Relaties & Sociaal Netwerk Maatschappelijke participatie Werk en opleiding Justitie *Beschrijf kort de hierboven gekozen levensdomeinen *Zijn er problemen op één of meerdere van de volgende domeinen? (meerdere keuzes mogelijk) (vermoeden van) een beperking verslavingsproblematiek psychiatrische problematiek *Hoe uit dit zich? (bvb bij gebruik: om welke producten gaat het?) *Wat zijn de krachten van de cliënt? *Welke verwachting heeft je cliënt naar Alert toe? (hulpvraag/ motivatie) *Wat is jouw verwachting als aanmelder naar Alert toe? *Welke stappen zijn er reeds ondernomen door de aanmelder of andere hulpverleningsdiensten? *Belangrijke contactpersonen in het persoonlijk netwerk van de cliënt (nu en vroeger) *Betrokken hulpverlening ( nu en vroeger) *Hoe lang heb jij al contact met deze cliënt? *Heb je deze cliënt momenteel ook bij een andere begeleidingsdienst aangemeld ? Welke?