TOPcoaches & OTiS

Gegevens van de verwijzer

Dienst Naam Telefoonnummer E-mailadres

Verwerking persoonsgegevens

* De cliënt geeft uitdrukkelijke toestemming om onderstaande gegevens mee te delen aan het CAW.

Persoonsgegevens van de cliënt

*Naam *Geboortedatum Waar verblijft de cliënt? Hoe kunnen we de cliënt het best contacteren? Het e-mailadres en/of gsmnummer van de cliënt of de contactgegevens van familie, een kennis of een vriend.

Detentiegegevens

Statuut

Beklaagde Veroordeelde < 2 jaar Veroordeelde 2 – 3 jaar Veroordeelde > 3 jaar (SURB) Onbekend

Detentie

Al vrij Detentie ET voorhechtenis ET veroordeelde Onbekend

Indien de cliënt gedetineerd is, waar verblijft de cliënt?

Gevangenis Antwerpen Gevangenis Beveren Andere

Situatieschets van de cliënt

Heeft de cliënt een verslavingsproblematiek?

Nee Ja, maar belemmert niet in het dagelijks leven Ja en belemmert (mogelijks) in het dagelijks leven

Heeft de cliënt (een vermoeden van) een psychische kwetsbaarheid/aandoening? (bijvoorbeeld: verstandelijke beperking, depressie, AD(H)D, psychoses, ASS, bipolair, ...). Geef meer info indien nodig. Wat zijn de hulpvragen van de cliënt?

Administratie Inkomen Schulden Financiën Woonst Werk Opleiding Netwerk (kennissen, vrienden, familie, ...) Vrije tijd Mentale gezondheid Justitie Andere

Belangrijk om te weten